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6．3 医案本

《临证指南医案》 十卷，清•华岫云所刻，书成于乾隆丙戌年(1766)。本著系叶桂弃世后，华蛐云等门人后学收录购求叶桂遗案编辑而成。参加编辑者尚有李大瞻、邵新甫．书凡十卷，其中内科诸病医案八卷、妇科与幼科各一卷．编次以病为纲，分89门．各门之后每附按语一篇。执笔者除上述三人外尚有邹滋九、姚亦陶、邹时乘、华玉堂、蒋式玉、龚商年、陆履安、郑望颐等。陆以湉《冷庐医话》云：“《临证指南》虽成于叶氏之门人，采录冗繁，诚为可议．然其审证立方，实多可法可传。”由于治案切于临床实用，流传甚广，刻本多种(包括《徐批叶天士先生方案真本》)，1959年上海科技出版社曾刊铅印本。

《幼科要略》 二卷，原系《临证指南医案》卷十部分内容。主要论述小儿病症如伏气、风温、夏热、厥逆、疳，胀、痧、痘、惊等辨证方药与医案。上半部分以理论方药为主，下半部分以病案为主。后经周学海补注增订，分为二卷，1896年辑入《周氏医学丛书•二集》中。

《续选临证指南》 《种福堂公选良方》 查《中医大辞典》：“续选临证指南，书名。四卷，清•叶桂撰，华岫云校。卷l续选《临证指南》漏编之叶氏医案，并附《温热论》，卷2—4介绍叶氏平生所集经验方，分科叙述，大多属民间流传简便效方。”《种福堂公选良方》四卷，额题“清•叶天士原著，华蚰云编”，刊于乾隆四十年(1775)。据杜玉林序文：“壬辰岁，(华岫云)又将其续补医案、《温热论》与平生所集种种经验奇方会刊，以备救急，其愿甚诚．忽于癸秋谢世，其方已刻十之二三，半途而废，见者咸为惋惜。华君好友岳君延璋不忍漠视，力劝徽苏义商程、叶两君子授梓，完璧以公同志。一日流川程君来蜀，出此编丐余作序。”可见两者内容一致，似属一书两名。吾因为但见《续选》书目，末睹实册，未敢论定，续考。

《叶氏医案存真》 三卷，清•叶万青辑，刊于道光十二年(1832)，现存光绪丙戌年(1886)刻本以及周学海评点本。本著系叶桂元孙叶万青童年检故纸得家藏叶案一册，谓必《指南》选刻所遗；嘉庆丙子于姨丈家获《天元医案》所载叶案；道光辛卯于城东陈顺庵家复见方案百十条；汇辑成编。以其“简洁文妙，洵为门诊之精华，不胜遗珠之叹”，名之《医案存真》(上见叶万青自序)。全书不分类别，以内伤虚劳病案为主．卷末附马元仪《印机草》一卷，祁正明、王于接医案数则。

《眉寿堂方案选存》 《中医大辞典》注：“医案著作，二卷，清•叶桂撰，郭维浚编。原系抄本，后收入《中国医学大成》中。上卷包括春温、时疫、暑、燥、寒、冬温、疟疾等各类时症，下卷记述妇、儿、痘疹、外科。其中妇科治案记述尤详．

《三家医案合刻》 三卷，清•吴子音辑，门人凌铭、侄吴右校，刊于道光辛卯年(1831)。第一卷为叶天士医案，额题：“叶桂天士著，后学吴金寿子音纂”。其凡例云；“叶氏方案散播人间者不少，然所存俱当时门诊为多，余收罗二十余年，不下八九百案，惟禊湖毛氏、邱氏本皆系及门，汇存赴诊之案，案中议论超迈，立法精到，尤足启迪后人，故采取独多于他本。”卷二为缪遵义医案，卷三为薛生白医案。本书后亦收入《中国医学大成》中。

《未刻本叶氏医案》 抄本，不分卷，额题“古歙叶桂天士著，古吴小狂周显仲升集。”上海张耀卿先生收藏，程门雪先生借得校读，认为真属叶天士手笔，于1963年上海科技出版杜校刊出版。朱周燮序云：“仲升周子，日侍左右，每见方案，无不汇而集之，积成卷帙。”考周仲升系叶桂门人无疑，参见前篇。程门雪校读记云；抄本“时去叶氏未远，流传有绪，真确不疑，虽系寻常门诊之作，寥寥数语，而处方之妙，选药之精严，有非他人所能望其项背者。”本著与《临证指南》，一则过于简朴，是为门诊所录，未经修润；一则有嫌冗繁，多属赴诊脉案，并予整理。要在无字处探头绪，杂议中寻原旨，方能明彻叶案而不惑也。

《南阳医案》 四卷，抄本．曹炳章《中国医学大成总目提要》谓：“叶氏尚有《南阳医案》四卷未刊抄本，为古越何氏所藏，惜其遗失一卷(第二卷)，犹特征求。”钱寿余序云：“南阳先生者，姓叶讳香岩，字天士，为吾苏近代之先达也。”刘克庭医师谓：“此书辑录年代始于乾隆二十二年(1757)，成于乾隆三十七年”；“真属叶氏手笔，非伪托者可比。”又谓“南阳先生乃叶氏之别号，可补记载之缺。此书《南阳医案》者，本于此也”(见《浙江中医杂志》1981年ll期)。尚考《百家姓氏郡望源地》：南阳者，系叶氏郡望地。以郡望代姓氏，反映了古人尊宗观念，亦是明清文笔之时尚。例吴中医家吴又可署延陵，薛生白署河东皆是。故南阳先生并非叶桂别号，《南阳医案》即寓《叶氏医案》。

此外，尚外有《叶天士晚年方案真本》、《叶香岩先生医案》(附病机选要)、《叶天士幼科医案》、《叶天士女科医案》、《叶氏医案》(苏州市图书馆抄本)等数种，容后续考。


7、学术思想

首先，叶氏指出了温病与伤寒之区别：1)病因不同。伤寒由感受风寒所致，而温病之病因是温邪。2)感邪异途。伤寒病邪初从皮毛腠理而入，先犯足太阳经，由表入里循六经传变；温病之邪多由口鼻而入，先犯上焦肺卫，由浅入深循卫气营血传变。3)症候殊别。伤寒之邪留恋在表，由寒化热入里，易伤阳气；温邪则热变最速，表里俱属热证，易损阴津。4)治法大异。伤寒在表用辛温汗剂，疏散风寒，以救护阳气为本；温病在表用辛凉轻剂，透泄热邪，以顾护津液为主。

其次，揭示了温病卫气营血的辨证纲领。《温热论》指出：“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。”叶氏该段文字，阐明了温病卫气营血浅探层次传变的一般规律。卫气营血，由浅入深，是为温病传变的一般规律，然叶桂又提出“逆传心包”，“再论气病，有不传血分而邪留三焦”，“其邪始终在气分留连者”等温病急进或缓进变化，故临诊尚须具体分析。

在温病诊法方面，叶桂十分重视察舌、验齿，辨斑疹白 等客观指征的检查，并作出较详细的总结。

针对温病卫气营血不同阶段的治疗，叶桂制订了“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气……入血就恐耗血动血，直须凉血散血”的原则，并且强调治疗过程中“须要顾护津掖”。在救治神昏重症方面，其用清营解毒，芳香开窍方药可谓得心应手。

从此，温病学说从病因病机到辨证施治有了较完整的理论体系，成为在治疗外感病方面的一门与伤寒并列的专门学说，对祖国医学的发展具有十分巨大的影响。如章虚谷《医门棒喝》云：“邪之寒热不同，治法迥异，岂可混哉！二千年来，纷纷议论，不能辨析明白。近世叶天士始辨其源流，明其变化，不独为后学指南，而实补仲景之残缺，厥功大矣！”

杂病发挥

叶桂不但对温病学说卓有贡献，且于杂病证治亦心裁独出，颇具创见。

养胃阴说 脾胃理论，启始于《内经》，大倡于《脾胃论》。唯李杲之论详于脾而略于胃，方药偏于温燥而轻于柔润，主于阳升而次于阴降。叶桂认为脾胃互为表里，脾气主升，得阳始运；胃气主降，柔润则安。因而治当有别。《临证指南医案》有谓：“胃为阳明之土，非阴柔不肯协和”，“阳土喜柔，偏恶刚燥。若四君、异功等，竟是治脾之药。腑宜通即是补，甘凉濡润，胃气下行，则有效验。”常用药物如：沙参、麦冬、花粉、玉竹、乌梅、石斛、白芍、甘草之属。尚善用谷果食养，如粳米、山药、扁豆、莲肉、大枣，水梨、蔗浆，蜂蜜等品。华蚰云尚称其师胃阴说“此种议论，实超出千古。”(见《临证指南医案》脾胃门附论)

中风病议 叶桂认为中风诸证，皆为“身中阳气动变”所致。造成阳气动变的因素，一则由肝风内动：因肝为风木之脏，性升发而善动，内寄相火，一有激动，易致升腾。肝脏体阴用阳，其性刚躁，易致阴虚阳亢。二则与心肾相关，因心主血，肾藏精，肝木“全赖肾水以涵之，血液以濡之”。故“精液有亏，肝阴不足，血燥生热，热则风阳上升，窍络阻塞、头目不清，眩晕跌仆，甚则，瘛疭痉厥矣”。在治疗用药方面，注重补肾水、养心血、平肝木等法。对于中风闭脱重症的抢救，华岫云总结谓：中风脱证“翻天复地急用大剂参附以回阳，恐纯刚难受，必佐阴药，以挽回万一”；闭证“治法急则先用开关，继则益气养血，佐以消痰清火，宣通经隧之药”。(见《临症指志医案》中风门附论)

久病入络 初病气结在经，久病血伤入络，是叶桂杂病证治的又一著名论点。他认为络病不同于脏腑病，因“经络系于脏腑外廓”，也不同于经脉病，因“经主气，络主血”，因而有其病症特点。如久病久痛、痞闷腹胀、症瘕痼疾等，大都表现为病根探伏，气血沉混，隐伏幽深的沉疴顽疾。治疗若一味攻积除坚，则“徒入脏腑”，一味理气泻实，则徒伤经气。叶氏经验，主用辛味及虫类走窜药物通其络脉，常用药物如：桃仁、红花、新降、泽兰、桂枝、细辛、延胡、姜黄、麝香、丁香、全蝎、山甲、蜂房等品。对络病根深蒂固，形成积聚者，叶氏强调“宿邪宜瑷攻”，治用丸剂收功。

他如奇经八脉、脏腑特性、妇科证治等方面亦多有发微，限于篇幅，兹不赘述。


8、后世影响

叶桂创卫气营血温病学说，奠定了温病学的理论基础。继他之后，追随与师法者大有人在。稍晚于桂之吴县名医薛生白、缮遵义，都于温病研究方面卓有成就。前者著《湿热论》，着重于湿温病的探讨，堪为《温热论》之姐妹篇；后者著《温热朗照》，着重在整理前人温病理论井阐发心见，与叶、薛并称“吴中三大家”。由此，温病学之研究率先在吴中地区形成中心，并很快得到各地医界的响应，掀起了温病学术研究的高潮。如王凯钧《友渔斋医话》云；“近来习医者，案头无不置一叶氏医案”。《叶氏医案存真》石韫玉序称：“至今谈方术者，必举其（叶桂）姓字，以为仲景、元化一流人也”。

又据《清史稿》载：“大江南北，言医者辄以桂为宗，百余年来，私淑者众。最著者：吴瑭、章楠、王士雄”。“瑭字鞠通，江苏淮阴人。乾嘉之间游京师，有名。学本于桂，以桂立论甚简，但有医案散见于杂证之中，人多忽之，著《温病条辨》以畅其义，其书盛行。同时归安吴贞著《伤寒指掌》，亦发明桂案之旨，与瑭相同。楠宇虚谷，浙江矧稽人。著《医门棒喝》，谓桂、雪最得仲景遗意而他家不与。士雄字孟英，浙江海宁人，居于杭，世为医。士雄读书砺行，家贫仍以医自给。咸丰中杭州战乱，转徙上海。时吴越避难者集，疫疠大作，士雄疗治多全活。旧著《霍乱论》致慎于温补，至是重订刊行，医者奉为圭臬。又著{温热经纬》以轩岐、仲景之文为经，叶，薛诸家之辨为纬，大意同章楠注释，兼采昔贤诸说，择善而从胜楠书”。由此，温病学说经过叶桂卫气营血理论奠基，吴瑭三焦辨证施治充实，王士雄《温热经纬》之总结，使温病学说成为一门独立完整的中医外感病治疗学。

发挥叶氏杂病学说者，首推无锡王旭高，其《肝病证治》篇概括了叶氏治肝手法，渊雅而灵巧，可谓叶学之传人。其他尚有青浦何书田、嘉善俞东扶等，对叶氏学说都有较深的研究