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 伤寒名医验案精选 陈明、张印生

【方药】甘草（炙）（6克）干姜（6～9克）附子生用（5～10克）
【煎服】上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两（现代用法：久煎，分两次温服）。
【原文】伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里，宜四逆汤；救表，宜桂枝汤（91）
病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，四逆汤方。（92）
脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。（225）
自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆汤（277）
少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。（323）
大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。（352）
大汗，若大下利而厥冷者，四逆汤主之。（353）
下利，腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里，宜四逆汤；攻表，宜桂枝汤。（371）
呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者难治，四逆汤主之（376）
既吐且利，小便复利而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。（388）

【解说】本方主治三阴寒证，为回阳救逆之代表方剂。凡疾病发展到三阴阶段，心脾肾阳虚，阴寒内盛的严重阶段，如太阴病之腹痛下利、完谷不化；少阴病之恶寒厥逆、脉微、但欲寐；厥阴病之表热里寒、手足厥冷等，均可使用本方。此即《素问•至真要大论》所谓“寒淫于，治以辛热，佐以苦甘，以咸泻之’’之意。附子大辛大热，纯阳有毒，为补益先天命门真火之第一要剂，通行十二经，先用尤能迅达•内外逐寒。干姜温中焦之阳而除里寒，助附子升发阳气。甘草既能解毒，又能缓姜、附辛烈之性，合而回阳救逆，又不致有暴散之虞。附子含有乌头碱，为安全起见，煎制药物时，须文火久煎'以减低其毒性。

【运用】

一、阴盛阳亡
俞长荣医案：苏某妻，三十余岁。月经期中不慎冲水，夜间忽发寒战，继即沉沉而睡，人事不省，咏微细欲绝，手足厥逆。当即针人中及十宣穴出血，血色紫黯难以挤出。针时能呼痛，并一度苏醒'但不久仍呼呼入睡。此因阴寒太盛，阳气大衰，气血凝滞之故。急当量经散寒挽扶阳气。拟大剂四逆汤一方。处方：
炮附子24克，北干姜12克，炙甘草12克，水煎，嘱分4次温最，每半小时灌服1次。
病者家属问：此证如此严重，为何将药分作四次，而不一次服下使其速愈?我说：正因其症状严重，才取“重剂缓服’’办法。其目的为使药力相继，缓缓振奋其阳气而驱散阴寒。譬如春临大地'冰雪自然溶解；如果一剂顿服，恐有“脉暴出’’之变，譬如突然烈日当空，冰雪骤，反致弥漫成灾。家属信服。服全剂未完，果然四肢转置，脉回，清醒如初。
按语：经期冲水，寒中少阴，阴寒大盛于内，非四逆汤之温不足以驱阴霾。然服药之法，犹当考虑，本案分四次温服，缓缓给与，则使药力绵绵，阳气续生。此法值得临床效法。

二、少阴伤寒
刘渡舟医案：唐某某，男，75岁。冬月感寒，头痛发热，鼻流清涕，自服家存羚翘解毒丸，感觉精神甚疲，并且手足发凉。其子恳求刘老诊治。就诊时，见患者精神萎靡不振，懒于言语，切脉未久，即侧头欲睡，握其两手，凉而不温。视其舌则淡嫩而白，切其脉不浮而反沉。脉证所现，此为少阴伤寒之证候。肾阳已虚，老怕伤寒，如再进凉药，必拔肾根，恐生叵测。法当急温少阴，与四逆汤。
附子12克，干姜10克，炙甘草10克。
服1剂，精神转佳。再剂，手足转温而愈。
按语：精神不振而见“但欲寐’’，为少阴阳光不振，阴寒用事的反映。《素问•生气通天论》说：“阳气者，精则养神”，今阳虚神失所养，是以嗜睡而精神不振，手足发凉，脉不浮而反沉。故用四逆汤以急温少阴之阳气，亦“脉沉者，急温之，宜四逆汤”之义。

三、水肿（慢性肾炎）
徐宏成医案：左季氏，女，65岁，患慢性肾炎、肾性高血压多年。初诊：神疲欲寐，语声细微，头目眩晕，心烦难眠，四肢厥逆，下肢浮肿，按之凹陷，小便不利。脉沉微，舌尖微红，苔白滑。血压200／120毫米汞柱。尿常规：蛋白（+++），管型（+），红细胞（+）。此属阴盛阳浮，水气不化所致之水肿。急宜甘温聚补，复阳化气，方用四逆汤加味：
附子6克，干姜5克，炙甘草6克，党参9克，茯苓12克，3剂。
二诊：病见起色，语声清晰，水肿渐退，腰痛复作，血压160／100毫米汞柱，余症同前。效不更方，上方加桑寄生12克，杜仲12克，益母草12克，续服5剂。三诊：肿已退尽，余症悉消，血压130／90毫米汞柱，尿常规：蛋白（+）。嘱服桂附地黄丸以固疗效。
按语：病久致虚，真精暗耗。先竭其阴，后竭其阳，阳虚水气不化而成水肿。以四逆汤回阳益气，化气利水之法为治而取效。